整骨院

整骨院利用後に来る受療照会書って何? 患者が気をつけるポイント

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こんにちは!元整骨院勤務のささです!

今回は、整骨院を利用後に送られてくるアンケート(調査書や受療照会書)について。

ネコ
ネコ
整骨院の先生が「アンケートが来たら、整骨院に持ってきてください」って言ってたけど自分で書いちゃいけないの?

白衣さん
白衣さん
本来は患者さんが書くものだけど、整骨院の先生は患者自身には書かせないようにしていることが多いね。その理由も話していくよ。

◎この記事は、保険組合や市の保険課などから送られてくる施術内容の受療照会書()について、受療照会書の目的や、書き方、なぜ整骨院側の人が書きたがるのかを解説しています。
受療照会書の書き方がわからない人や、受療照会書を自分自身に書かせてくれない整骨院に不信感などを持っている人は
受療照会書の書き方やなぜ受療照会書を自分自身に書かせてくれないのかを知る事ができます。 
結果的に自分が整骨院の不正請求(療養費の不正受給など)に関与してしまう場合もありますのでしっかり確認しましょう。

記事のまとめ

受療照会書は整骨院の不正請求対策のために送られてくる。受領照会書の記入内容は自分で正しい内容を記入する。不明点は整骨院や市の担当課・保険組合に問い合わせる。受領照会書に書く内容を、実際に通院した内容と違うもので記入するよう指示してくる整骨院は不正請求をしている可能性が高いので不正に自分も関与しないように患者も気をつけよう。

①受療照会書は誰が何の目的で送ってくるの?

受療照会書は、あなたが加入している保険組合や市の保険課などが整骨院利用後に送付してくる。
受療照会書の目的は保険者(保険組合や市)が整骨院の保険請求が正しく利用されているかを確認するためである。

つまり整骨院から保険請求された内容と、患者が受けた施術内容が一致しているかを保険者が確認する。
こんな事を行っている背景には、整骨院の療養費が増大し保険者側の財政を悪化させている事や整骨院のなかで不正な保険請求が多いと思われている事がある。

②受療照会書の書く内容は?

まず実物を見て頂く。これは関東の○市の受療内容回答書。

受療照会書で問われる内容は
支払った料金・通院日数・ 往診の有無・受療理由・負傷の日時・原因・部位(状態)などである。
これを実際の領収書などをみながら書けばいいだけなのでそう難しい事ではない。
この照会内容と、整骨院から市や保険組合に来ている請求内容が合っているかを確認している。

基本的には、自分で書くもの。もしわからないところや不明点があれば通院した整骨院や保険組合・市の担当部署に問い合わせてもらえばよい。

しかし現状では、整骨院では患者自身に書かせないように持ってこさせたり記入内容を指定されたりする事がある。
なぜ整骨院側は患者に自由に書かれたくないのだろうか?

③受療照会書を患者自身が書かないで持ってこさせようとする整骨院が多いのはなぜ?

先ほど受療照会書の目的のところでも書いたが受療照会書の内容と、整骨院の請求内容が違うと保険組合や市から療養費(整骨院に支払われえる保険の費用)が整骨院に支払われない事がある。
つまり、患者が1〜3割しか窓口負担しない保険施術の場合
療養費が支払われないと、窓口負担金しか得られないので全然売上が上がらない。

そのため、間違って記入ミスなどをされない為にも受療照会書を持って来させようとする整骨院が多い。

しかし多くの整骨院はそういった理由だけでなく他の理由で持って来させようとする。

④整骨院が不正請求をしている場合、受療照会書を持ってこさせることが多い

整骨院で保険を使える範囲での通院(明らかな急性外傷)であれば、先ほどの理由で受療照会を持ってきてもらう整骨院もあるが多くの整骨院は、整骨院での不正請求や水増し請求を隠すために受療照会書を持ってこさせる。

整骨院で保険が使える範囲外(肩こり・慢性腰痛など)で通院した場合。本来は保険を使ってはいけないのだが多くの整骨院では、
肩こり=頚部捻挫 腰痛=腰部捻挫にしたり
負傷日も不明なのに1週間前の受傷負傷理由も不明なのに階段から落ちたなどと保険が適応されるように書き換えて不正に保険請求する事がある。
整骨院を利用する時には注意が必要。

つまり上記のような慢性症状で通院している患者の場合、患者自身が考える通院している理由と、整骨院の請求した内容には違いが出てしまう
そうすると受療照会書を患者に書いてもらうと請求内容とは違うために療養費が支払われない可能性が出てきてしまう。
それを防ぐために、受療照会書を整骨院に持ってきてもらい整骨院スタッフが記入したり記入内容を指示される。

⑤こんな整骨院には注意が必要!

受療照会書が来た時、不明点があると通院していた整骨院に連絡をするだろう。今回はその受療照会が来たときの整骨院の対応などで注意が必要なものをまとめておく。

・受療照会書に書く内容が実際の通院内容と違うを指示された場合。
例⇒通院日数が実際よりも多くされたり怪我をした部位数を実際よりも多くされる
 ⇒ただの筋疲労なのに○○捻挫という名前が付けられてる
 ⇒負傷した日がわからないのに、通院開始日の近日中にされている
 ⇒負傷原因がわからないのに勝手に書かれている

・整骨院内に掲示物で受療照会書が来たら持ってくるように書いてある、もしくは口頭で説明される。受療照会書を正しく書かないと、患者の料金負担が増えるなど説明される場合。

などの整骨院は不正な請求を日ごろから行っていて市や保険組合の不正請求対策に対策している可能性がある。

⑥受療照会を正しく書いたら、整骨院から料金の支払いが来る?

整骨院が不正な請求をしていた場合、受療照会書を正しく患者が書くと整骨院には療養費が支払われない可能性がある事をお話したが
その支払われなかった分の請求が整骨院から患者に行く事は無いのだろうか?

整骨院の中には、不支給分を請求してくる整骨院もあるかもしれない。
私はそういった話は聞いた事はない。保険組合の中には、受療照会書によって整骨院への療養費の不支給が決まっても患者にその不支給分が請求される事はありません。と書いてある保険組合もあった。
その辺りは各整骨院や、保険組合によって変わるのかもしれない。

ただ、一度受療照会書を正しく書いた事で不支給になった場合に整骨院から患者へと請求は無くとも同じ整骨院には再び通うことはしないほうが良い。

⑦まとめ

整骨院では、そもそも慢性的なもの(症状が長く続いているもの)には保険が使えない。
にもかかわらず肩こりなどで保険がたくさん使われている現状がある。その不正な請求を減らすために行われている受領照会書。

受療照会書は、正しく患者自身で書いてわからないところは整骨院・市の担当課や保険組合などに問い合わせてみましょう。
整骨院に問い合わせた時に持ってくるように言われた場合や電話で記入内容をきいた時も実際の通院内容と違う場合はその整骨院には通わないようにしたほうが良いです。

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